Autora: Emília Vitória da Silva 1

Revisores: Dr. Roberto Bazotte, Farmacêutico, Ph.D. 2, Profa. Lenita Wannmacher, Médica, M.Sc. 3, Dra. Luciane Cruz Lopes, Farmacêutica, Ph.D. 4, Dra. Rosely Sichieri, Médica, Ph.D.5.

Sobrepeso e obesidade estão relacionados ao risco maior do paciente adquirir enfermidades como diabete melito tipo 2, hipertensão arterial, hiperlipidemia, osteoartrose de joelho, dores lombares, doença de refluxo gastroesofágico, gota e apnéia do sono (1, 2) (B). Além destas doenças, estudos relacionam obesidade com câncer e doenças cardiovasculares (1) (B).

Para o tratamento farmacológico da obesidade, o balanço entre os potenciais benefícios e riscos deve ser considerado antes da indicação de medicamentos com objetivo de diminuir apetite e peso.

O tratamento farmacológico da obesidade é indicado para pacientes que não responderam às estratégias de mudança de estilo de vida – dieta hipocalórica e atividade física – e que apresentam Índice de Massa Corpóreo (IMC) acima de 30 Kg / m-2; também é indicado para pacientes com IMC igual ou superior a 27 Kg / m-2, quando houver co-morbidade – hipertensão arterial, diabete melito tipo 2, hiperlipidemia, osteoartrite e apnéia do sono – associados (1, 3, 4, 5, 6) (A).

Com relação ao valor do IMC indicado para início de tratamento farmacológico em pacientes com sobrepeso e que apresentam co-morbidade, apesar de o Consenso Latino-Americano, publicado em 1999, estabelecer IMC de 25 Kg / m-2, optou-se pelo valor descrito acima (27 Kg / m-2) por ser o citado em referências mais recentes. [1], [3], [4], [5], [6]

Caso seja necessário o uso de fármacos, os mesmos devem ser considerados como coadjuvante do tratamento global, que consiste, sempre, de dieta hipocalórica e atividade física regular. (7) (A) Não há um fármaco que seja mais eficaz que outro; os estudos que apresentam qualidade metodológica para avaliar sua eficácia envolvem, mais frequentemente sibutramina e orlistato (1, 8) ( A).

O tratamento farmacológico da obesidade alcança, geralmente, resultados discretos a moderados: perda média de peso de 5 Kg, no período de um ano de tratamento (1,8) (A), ou o equivalente a 5% a 10% do peso corpóreo inicial, nos cinco primeiros meses. Contudo, mesmo estes resultados modestos podem trazer benefícios à saúde dos pacientes no controle da hipertensão arterial, diminuição dos níveis lipídicos sanguíneos e prevenção do diabete melito tipo 2;

Apesar da obesidade ser doença crônica, não foi estabelecido um tempo máximo para seu tratamento, não há estudos que avaliem a eficácia dos fármacos anti-obesidade por longos períodos (1,8) (A). Em média, os estudos não duram mais que 18 meses, mas a literatura cita um Estudo Clínico Controlado Randomizado (ECR) de quatro anos.

O tratamento farmacológico da obesidade deve ser monitorado e avaliado periodicamente e, em três situações, deve ser interrompido: i. se houver perda de peso inferior a 5% após de cinco meses de tratamento; ii. se houver aumento de peso nesse período; e iii. se o paciente apresentar alteração de comportamento ou outros efeitos importantes (hipertensão arterial, por exemplo), como reação adversa. Não obstante, se houver aumento de peso após a interrupção, o tratamento deve ser re-introduzido ou substituído por outro mais eficaz e seguro, se for o caso;

Sibutramina é medicamento sacietógeno e supressor do apetite que age no Sistema Nervoso Central inibindo a recaptação neuronal da serotonina, norepinefrina e dopamina (esta última em menor proporção). Pode provocar aumento dos batimentos cardíacos e da pressão arterial, boca seca, constipação, sudorese, pânico e ansiedade (9) (A).

Orlistato é um medicamento que atua sobre o sistema gastrintestinal, inibindo a absorção de gorduras; pode provocar esteatorréia, diarréia e incontinência fecal e reduzir a absorção de vitaminas lipossolúveis. Seu uso prolongado pode provocar tolerância – o organismo encontra outra forma de compensar a redução na taxa de absorção de gordura (9) (A).

Os catecolaminérgicos femproporex, anfepramona (esses dois classificados como anfetaminas) e mazindol e, quando for o caso, seus derivados, são reservados àqueles casos não responsivos a outros medicamentos ou quando uma perda extra de peso é necessária por questões médicas; podem provocar estimulação do Sistema Nervoso Central (agressividade, psicose, transtorno obsessibo-compulsivo, transtorno de ansiedade generalizada e pânico), tontura, dor de cabeça, agitação, insônia, moderado aumento na pressão arterial, palpitação, boca seca, moderados sintomas gastrintestinais e urticária. Por causa do risco de tolerância, o uso desses fármacos não deve exceder três meses (9) (A).

Apesar de existirem outros fármacos classificados como anfetaminas, aqui são citadas somente as comercializadas no Brasil.

Para este texto, os critérios para informar o lugar das anfetaminas na terapêutica anti-obesiddade é fundamentado no aspecto de segurança e eficácia, e não no econômico.

O antidepressivo fluoxetina, apesar de não ser indicado, nem aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), para tratar obesidade, pode apresentar resultados favoráveis em obesos com compulsão, bulimia nervosa e depressão, quando administrado em doses maiores que as utilizadas para tratar depressão; pode provocar cefaléia, insônia, ansiedade, sonolência e diminuição da libido como efeito adverso;

Hormônios da tireóide, diuréticos, laxantes e sedativos não têm lugar no tratamento farmacológico da obesidade, salvo em casos que houver diagnóstico clínico comprovado de hipotiroidismo, hipertensão arterial, constipação e ansiedade, respectivamente (2, 10) (A).

Fórmulas com dois ou mais medicamentos, seja em uma mesma preparação ou em preparações separadas, com a finalidade exclusiva de tratamento da obesidade, que contenham substâncias anorexígenas psicotrópicas associadas entre si ou com ansiolíticos, antidepressivos, diuréticos, hormônios ou extratos hormonais, laxantes simpatolíticos ou parassimpatolíticos são proibidas pela legislação sanitária brasileira.

Produtos vendidos sem exigência de prescrição médica, divulgados como tendo efeito na: saciedade (produtos com fibras); absorção de nutrientes (quitosana); oxidação de gorduras (carnitina e ácido linoleico conjugado); taxa metabólica (cafeína e efedrina) e lipogênese (hidroxicitrato) não têm evidências sobre seus benefícios (10) ; Herbalife ®, além de não ter evidência sobre sua eficácia, pode provocar insuficiência hepática (11, 12, 13) (C).

Data de elaboração do texto: 17 de julho de 2008.
Data da última atualização: 30 de dezembro de 2008.

Referências bibliográficas utilizadas para elaborar as sentenças sobre o tratamento farmacológico da obesidade.

• Li Z, Maglione M, Tu W, Mojica W, Arterburn D, Shugaman LR, et al. Meta-analysis: pharmacologic treatment of obesity. Ann Intern Med. 2005 Apr 5;142(7):532-46.
• Wannmacher L. Obesidade: evidências e fantasias. Uso Racional de Medicamentos: temas selecionados. 2004;1(3):1-6.
• Arterburn DE, DeLaet DE, Schauer DP. Obesity in adults (updated). Clinical Evidence [base de dados da internet]. London: BMJ. [acesso em 28 dez 2008]. Disponível em http://www.clinicalevidence.com.
• Management of Overweight and Obesity Working Group. Department of Veterans Affairs. Department of Defense. VA/DoD clinical practice guideline for screening and management of overweight and obesity. Washington, DC; 2006. 117 p.
• National Obesity Forum. Guidelines on management of adult obesity and overweight in primary care. Nottingham; 2004.
• Overweight and obesity. Diseasedex® General Medicine Clinical Review. [base de dados da internet] Greenwood Village: Micromedex® Healthcare Series. [acesso em 26 dez 2008]. Disponível em http://portaldapesquisa.com.br/databases/sites.
• Sheperd TM. Effective management of obesity. J Fam Pract. 2003 Jan;52(1):34-42.
• Padual R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight. The Cochrane Library [base de dados da internet] Oxford: Update Software. 2008. Disponível em http://cochrane.bireme.br.
• Micromedex® Healthcare Series [acesso em 26 dez 2008]. Disponível em: http://www.thomsonhc.com
• Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. Practical Division. Practice guidance: obesity. London; 2005.
• Schoepfer A, Engel A, Fattinger K, Marbet U, Criblez D, Reichen J et al. Herbal does not mean innocuous: Ten cases of severe hepatotoxicity associated with dietary supplements from Herbalife® products. Journal of Hepatology 2007;47(4):521-26.
• Elinav E, Pinsker G, Safadi R, Pappo O, Bromberg M, Anis E, et al. Association between consumption of Herbalife nutritional supplements and acute hepatotoxicity. Journal of Hepatology. 2007;47:514-20.
• Stickel F. Slimming at all cost: Herbalife-induced liver injury. Journal of Hepatology. 2007;47:444-6.

Processo de elaboração do texto:

O conteúdo referente ao tratamento farmacológico da obesidade foi elaborado por meio de revisão da literatura, seguida de validação das informações por especialistas, utilizando o Método Delphi para obtenção de consenso.

Credenciais da autora e dos revisores:

1 . Farmacêutica do Centro Brasileiro de Informação sobre Medicamentos, do Conselho Federal de Farmácia, Mestre em Ciências da Saúde e doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, da Universidade de Brasília.
Revisores:

2 . Mestre e Doutor em Ciências (Fisiologia Humana) pela Universidade de São Paulo Pós-Doutor pela Universidade do Texas (Houston-EUA). Atualmente Professor Titular da Universidade Estadual de Maringá. Tem experiência na área de Fisiologia Endócrina e Farmacologia, atuando principalmente nos seguintes temas: Mecanismos de Regulação da Glicemia, Hipoglicemia Induzida por Insulina, Metabolismo Hepático, Produtos Naturais Biologicamente Ativos e Educação em Diabetes

3 . Mestre pela Universidade do Rio Grande do Sul; Professor-Adjunto da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e da Universidade de Passo Fundo. Atualmente é Consultora do Núcleo de Assistência Farmacêutica da Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz.

4 . Mestre e Doutora em Ciências, Área de Farmacologia, pela Universidade Estadual de Campinas. Atualmente, é docente permanente do Programa de mestrado em Ciências Farmacêuticas da Univsersidade de Sorocaba (UNISO). É consultora técnico-científico do Ministério da Saúde onde coordena a Comissão Técnica e Multidisciplinar de Atualização da Relação Nacional Medicamentos Essenciais (COMARE), na elaboração da Relação Nacional de Medicamentos essenciais (RENAME) e do Formulário Terapêutico Nacional (FTN).

5 . Mestre em Ciências (Fisiologia Humana), pela Universidade de São Paulo e Doutora em Nutrição em Saúde Pública, pela Universidade de São Paulo. Atualmente é professora adjunta da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Tem experiência na área de Nutrição, com ênfase em Análise Nutricional de População, atuando principalmente nos seguintes temas: obesidade, adolescentes, sobrepeso, nutrição e consumo alimentar.

Hierarquia das evidências clínicas:

Força da evidência
Categoria A	Dados derivados de metaanálises de estudos controlados randomizados, com homogeniedade em relação às direções e graus de resultados entre estudos individuais. Estudos controlados randomizados envolvendo um grande número de pacientes.
Categoria B	Dados derivados de metaanálises de estudos controlados randomizados com conclusões conflitantes relacionados às direções e graus de resultados entre estudos individuais. Estudos controlados randomizados que envolve pequeno número de pacientes ou que tenham falhas metodológicas significantes (p. ex. vieses, taxa de abandono, análise estatística falha, etc.). Estudo não experimental (p. ex. Estudo de coorte, estudo de caso e controle e outros estudos observacionais).
Categoria C	Derivada de opinião de especialistas ou consenso, relato de casos ou série de casos.
Sem evidência	-

Adaptado de Micromedex® Healthcare Series, (electronic version). Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado, USA. Disponível em: http://www.thomsonhc.com (acessado em: 26 dez 2008).