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ARTIGO - Mulher tabagista e cuidado farmacêutico

1. TABACO
Temos uma máxima que diz que é nos menores frascos que estão os melhores perfumes, mas também é verdade que estão também os venenos mais potentes. E é assim para o produto que vende mais de 5 trilhões de unidades/ano (com um consumo em ascenção), um pequeno cilindro de 83 mm de comprimento e 24,3 mm de circunferência que, de acordo com Souza Cruz, é formado por papel, filtro, açúcares, alcaçuz, cacau e mistura de fumos curados que produzem aromas e sabor característicos.
Esta mistura de fumos curados seria assim um excelente produto para venda, com 2 bilhões de usuários no mundo (1/3 da população mundial), se não fosse responsável por 8 milhões de mortes de pessoas todo ano no mundo. Registros apontam que o consumo de tabaco matou cerca de 100 milhões de pessoas no século 20 (mais do que se somarmos todas as mortes ocorridas na I e II Guerras Mundiais), e segundo projeções realizadas para o século 21 (entre 2002 e 2030) este número chegará a 40 milhões.
Morte estas relacionadas a doenças crônicas não transmissíveis como bronquite e enfisema pulmonar, diversos tipos de câncer (pulmão, boca, laringe, faringe, esôfago, pâncreas, rim, bexiga, colo de útero, mama, estômago e fígado). O tabaco não está relacionado somente com o câncer, mas também como fator de risco para doenças cardiovasculares (angina, infarto e acidente vascular cerebral e o desenvolvimento de tuberculose, infecções respiratórias, úlcera gastrintestinal, impotência sexual, infertilidade em mulheres e homens, osteoporose, catarata, entre outras doenças. 

Além da nicotina, com risco potencial confirmado por causar tolerância e dependência, os fumantes inalam cercam de 4.720 substâncias tóxicas, como: monóxido de carbono, amônia, cetonas, formaldeído, acetaldeído, acroleína, além de 43 substâncias cancerígenas, sendo as principais: arsênio, níquel, benzopireno, cádmio, chumbo, resíduos de agrotóxicos e substâncias radioativas (polônio-210).
O fumante passivo também, aquele que inala tanto a fumaça exalada pelo fumante (corrente primária) quanto a fumaça que sai da ponta do cigarro (corrente secundária), está exposto a até 7.000 produtos diferentes, dos quais 69 são comprovadamente cancerígenos, tais como nicotina, alcatrão e monóxido de carbono e amônia além de outros itens, incluindo compostos carbolinados, fenóis, ácido cianídrico e nitrosaminas (potencialmente cancerígena).
De acordo com dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS, 2013) no Brasil existem quase 30 milhões de adultos fumantes (14,7%) que utilizam o tabaco de diversas formas: fumado/inalado (cigarro, cachimbo, charuto, cigarro de bali ou Kreteks ou cigarro de cravo, cigarro de palha, cigarrilha, bidis, narguillé); aspirado (rapé); mascado (fumo-de-rolo, snuff); absorvido pela mucosa oral (snus).

2. MULHERES E O TABACO

O número de fumantes do sexo masculino tem diminuído como um todo no mundo, porém o que se observa em se tratando de mulheres é uma tendência de aumento em vários países ou de estabilidade em outros. Por meio de dados recentes da OMS, estima-se que 250 milhões de mulheres em todo o mundo fumam diariamente (20% dos fumantes no mundo).

As mulheres passaram a ser alvos estratégicos da indústria do cigarro com o objetivo de substituir os homens que deixam de ser fumantes e aqueles usuários que morrem ou adoecem e/ou param de fumar. Esta publicidade tem como alvo principal cada vez mais meninas, aumentando em muitos países o percentual de adolescentes fumantes. O início precoce associado ao um maior o tempo de consumo dificulta a cessação tabágica.
O marketing tenta relacionar o tabaco desde a ideias de emancipação até a transmissão de falsas imagens de vitalidade, elegância, sofisticação e modernidade, além da alusão nas entre linhas de perda de peso. Realizando pesquisas de comportamento e a influência das cores nas embalagens e até mesmo a utilização de cigarros em filmes e novelas este tipo de marketing consegue aumentar o número de mulheres experimentadoras ou iniciantes de tabagismo. A experimentação é o primeiro passo para uma futura adesão ao consumo regular dos produtos de tabaco.

Vários são os motivos que levam as mulheres a iniciar o hábito de fumar: pais fumantes, grupo de colegas fumantes na época da adolescência, facilidade de acesso e pertencer a estratos socioeconômicos menos favorecidos e também de menor escolaridade.
Adolescentes e jovens no período de formação da personalidade tem maior probabilidade de se tornarem fumadores por que nesta época passam por problemas de autoestima, ansiedade, depressão e perda da autoconfiança. Experimentam o cigarro com a ideia de que se tornará mais feminina e sexualmente atraente e assim tem a percepção de que fumar melhora sua imagem socialmente.
No Brasil 11,1% de mulheres são fumantes e 9,4% morrem por doenças relacionadas ao tabagismo, ou de complicações gestacionais e pós-gestacionais que afetam tanto a saúde da mulher como do feto e da criança que com ela convive (fumante passivo).
O tabaco causa os mesmos problemas de saúde em homens e mulheres, porém nas mulheres o uso do cigarro pode ainda reduzir a taxa de fertilidade, atraso na concepção e uma maior chance de serem inférteis.
Durante a gestação está associado ao aumento no risco de diversas intercorrências, mesmo de forma passiva, como o aumento da morbidade e mortalidade materna e perinatal, incluindo baixo peso ao nascer, aborto espontâneo, parto prematuro, descolamento da placenta, hemorragia no pré-parto, ruptura prematura de membranas, restrição de crescimento intrauterino, morte súbita do recém-nascido, podendo causar má-formação fetal e comprometimento do desenvolvimento físico da criança. Foi também identificada a presença de nicotina no leite materno de mães tabagistas no período da amamentação, o que parece estar associado a um maior risco de a criança fumar no futuro.
As doenças que figuram como as principais causas de morte em mulheres podem estar relacionadas ao tabagismo, como por exemplo as doenças cardiovasculares (infarto agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico), as neoplasias malignas (mama, pulmão e colo de útero); e doenças respiratórias.

CESSAÇÃO TÁBAGICA E O FARMACÊUTICO

 O farmacêutico como profissional de saúde deve ter consciência do grande problema de saúde pública que representa ao tabagismo no mundo e no Brasil, e assim direcionar esforços para colaborar com seu conhecimento, trabalho e experiência para realizar uma abordagem proativa na farmácia por meio de um aconselhamento mínimo (< 3 minutos) para informar ao paciente sobre os efeitos nocivos do tabaco para a saúde e sobre maneiras e terapias para a cessação Tabágica.

Pode ainda realizar o aconselhamento ou abordagem breve (< 10 minutos) onde perguntará:
1. Dados pessoais – nome; telefone e idade.
2. Comportamento Tabágico
a. Que idade tinha quando fumou pela primeira vez?
b. Que idade tinha quando começou a fumar regularmente?
c. Número de cigarros que fuma atualmente? ____/ Dia
d. Cotação: ?10 = 0 11-20 = 1 21-30 = 2 >30 = 3
e. Habitualmente, quanto tempo passa entre acordar e fumar? ____/ Min
f. Cotação: >60’ = 0 31’-60’ = 1 6’-30’ = 2 <5’ = 3
g. Já parou de fumar?
h. Quantas vezes?
Em segundo lugar, aquele farmacêutico que trabalha em drogarias e farmácias (com ou sem manipulação) ou mesmo no seu consultório (independente, ou em unidades básicas de saúde por exemplo) poderá oferecer aos fumantes que desejarem parar de fumar uma consulta farmacêutica de cessação Tabágica baseados na filosofia de prática do Cuidado Farmacêutico:
• Abordagem centrada na pessoa
• Expressar empatia, aceitação, compreensão, apoio
• Monitorizar o grau de preparação para mudar
• Promover confiança e auto eficácia da pessoa
• Assegurar que o processo não ocorra depressa demais
• Afirmar liberdade para mudar e autoresponsabilização e autodeterminação.
Em vários países da Europa o farmacêutico pode inclusive se especializar neste tema, junto com enfermeiros, médicos e outros profissionais de saúde interessados em ajudar as pessoas a deixarem de fumar.
No início da consulta de cessação Tabágica o farmacêutico deverá anotar informantes importantes para realizar o raciocínio clínico:
• Dados sociodemográficos;
• Antecedentes de consumo tabaco – há quantos anos fuma; número de tentativas para deixar de fumar; experiência com medicamentos já usados; quanto tempo ficou sem fumar da última vez.
• Sintomas de privação em tentativas anteriores
• Consumo atual de tabaco - número de cigarros fumados a diário;
• Preferências do paciente para o tratamento;
• Contra-indicação/efeitos adversos dos fármacos
• Estado de saúde e hábitos de vida
• Doenças associadas ao tabagismo
• Caso o paciente já utilize outros medicamentos e tenha outros problemas de saúde o farmacêutico poderá fazer a REVISÃO DA FARMACOTERAPIA.
• Estudo do seu contexto social: quem fuma em casa, amigos; apoio familiar para deixar de fumar;
Relacionada a exploração física é importante avaliar a pressão arterial, frequência cardíaca, pulso, boca e dentes. Caso exista a possibilidade o farmacêutico poderá realizar a Cooximetria.- que consiste em determinar a quantidade de monóxido de carbono (CO) que existe no ar expirado pelo paciente (utiliza-se um aparelho chamado cooxímetro). Consumir fumaça proveniente da queima de tabaco resulta em níveis elevados de percentual de COHb no ar exalado – fumantes apresentam > 10 a 80 ppm de CO no ar exalado.
O farmacêutico fará a seleção da melhor conduta para ajudar o fumante a deixar de fumar, seja mudança de comportamento ou indicação e prescrição de terapia de substituição de nicotina (TSN), para isso o farmacêutico poderá utilizar diversas ferramentas de apoio, como questionários ou escalas de avaliação, tais como:
1. Modelo Transteórico de Mudança de Comportamento (Transtheoretical Model of Change), desenvolvido por Prochaska e Di Clemente, em que pontua determinadas etapas (de motivação) pelas quais a pessoa passa ao longo do processo de mudança: pré-contemplação, contemplação, preparação, ação e manutenção, além das recaídas.
2. Teste Richmond – um teste para determinar qual é o grau de motivação do fumante para deixar de fumar.
3. Teste de Fagerström – um questionário que mede o grau de dependência física a nicotina.
4. Teste de Glover e Nilsson – avalia dependência do paciente relacionado aos seguintes aspectos – psicológica, social e gestual.
5. Teste de Russel – avalia a motivação do paciente de acordo com os seguintes aspectos: – imagem psicológica, atividade mão-boca, indulgência, sedação, estimulação, adição e automatismo.
6. Avaliação analógica visual de CRAVING – mede o nível de urgência para fumar.
7. Tabela para anotar os sintomas de abstinência durante o processo todo.
8. Auto registros – folhas dadas ao paciente para que anote o consumo diário de cigarros, a hora que fumou, a situação e grau de prazer (de 1 a 10)

Poderá ainda utilizar estratégias e ferramentas de coaching de saúde, para ajudar o fumante a estabelecer metas e consiga alcançá-las mais rápido e de maneira mais eficiente, caso optasse por fazer todo o processo sozinho. Alguns exemplos:
1. Nível de auto eficácia de Bandura
2. Análise SWOT
3. Análise de Perdas e ganhos ao deixar de fumar
4. Estabelecimento de Meta SMART (eSpecífica, Mensurável,Atingível, Relevante e temporal)
5. Entrevista Motivacional

Após todas as avaliações o farmacêutico deverá definir junto com o paciente um plano de ação relacionado as estratégias para deixar de fumar, sempre de acordo com a preferência do paciente: usar ou não terapia, deixar de fumar definitivamente a partir de um dia “D” ou ir diminuindo o número de cigarros até parar complemente, usar terapia cognitivo-comportamental.
Aconselhar a prática de atividades físicas (reduz a ansiedade e relaxa); melhora o estado de ânimo. Dieta saudável, reduzindo alimentos calóricos e consumo de café e chá e também uma boa hidratação diária.
No tratamento auxiliar para cessação tabágica existem os medicamentos de 1ª. Linha: terapêutica de substituição da nicotina (TSN) em Sistemas transdérmicos e Gomas/ Pastilhas de dispensação isenta de apresentação de prescrição médica; Bupropiona e Vareniclina – medicamentos de prescrição médica. E de segunda linha: nortriptilina e clonidina.
O tratamento com TSN pode ser prescrito pelo farmacêutico (medicamentos isentos de precrição de acordo com a RDC 98/2016) e está indicado para pacientes fumadores de mais de 10 cigarros por dia, motivados e preparados para deixar de fumar, e que não apresente nenhuma contra-indicação (seja por medicamentos utilizados ou doenças presentes). Sempre dando informação e aconselhamento acerca do processo de uso correto deste medicamentos, que apresentam formas farmacêuticas complexas: gomas/pastilhas (2 a 4 mg de nicotina) ou adesivos trasndérmicos (7, 14 e 21 mg ou 5,10 ou 15 mg de nicotina): cuidados no uso, por quanto tempo usar, quantidade diária, local de aplicação e troca para os transdérmicos.
A reposição de nicotina aumenta as chances de cessação de 50-70%, dados esses avaliados em fumantes de 15 ou mais cigarros ao dia. Quando se incrementam duas formas de reposição (lenta e rápida), como adesivos associados a gomas ou pastilhas, a chance de parar de fumar é ainda maior.

Após a implementação das intervenções e a prescrição de TSN o farmacêutico deverá fazer o acompanhamento farmacoterapêutico deste paciente para avaliar a efetividade, segurança e adesão do tratamento prescrito por ele, verificar o aparecimento de sindrome de abstinência durante o processo e também a ajudar o paciente no afrontamento de situações causadoras de recaídas.
Apesar das mulheres já serem maioria nos serviços de tratamento da dependência nicotínica, é preciso lembrar que as mulheres têm características diferentes dos homens quanto à maneira de consumir o cigarro. Tragam menos profundamente e apagam o cigarro antes de fumá-lo completamente, além de preferirem cigarros light.
Baseados nestas características peculiares das mulheres tabagistas, o tratamento deve ser bem direcionado e adaptado à sua realidade para que seja efetivo, até por que as mulheres confiem menos na eficácia do tratamento que os homens, e deve-se sempre considerar fatores sociais como responsabilidade com filhos e família, inflexibilidade no trabalho, baixa renda, dificuldade em manejar as pressões estressoras do cotidiano, para não se tornarem obstáculos durante a terapia. Outro ponto fundamental que deve ser observado entre as mulheres é o ganho de peso após deixar de fumar e que é uma das principais preocupações e motivo reconhecido de recaída.
De acordo com informação encontra no site da SAUZA CRUZ – “A única maneira de garantir a eliminação do risco à saúde associado ao ato de fumar é não fumar e a melhor forma de diminuir esses riscos é parar de fumar”.
Assim o incentivo para a cessação do tabagismo nas mulheres e o seu tratamento deve ser entendido como um papel de todos os profissionais de saúde, principalmente do farmacêutico, que além da consulta de cessação tabágica deverá atuar como modelo/exemplo – não fumando; como educador – divulgando os aspectos nocivos do tabaco e os benefícios do seu abandono, liderando campanhas de prevenção e promovendo a sensibilização sobre os problemas causados pelo tabaco na sua comunidade.

 
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5. http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa-nacional-controle-tabagismo/mulheres
6. http://www.observatoriocarteraservicios.com/iniciativas/intervencion-del-farmaceutico-en-deshabituacion-tabaquica-francia
7. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2016/world-no-tobacco-day/en/

Fonte: Gladys Marques, doutora em Atenção Farmacêutica e especialista em Cessação Tabágica pela Universidade de Sevilha-Espanha

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